Indicaciones

Laboratorio de Análisis Clínicos

Dra. María Isabel Solé

Bulnes 60 (1609)

BOULOGNE

 HYPERLINK "Tel:4766-3740" Tel:4766-3740

PRESCRIPCION DE PRUEBA DIAGNOSTICA H.I.V

FECHA: ……/…../…… MEDICO SOLICITANTE:………………………………………………………………………………..

APELLIDO Y NOMBRE:………………………………………………………………………………………………………………..

PROT. Nº:………………………... DNI:………….………………………. FECHA DE NACIMIENTO:……./……./………

CON DOMICILIO EN :……………………………………………………………………………………………………………………

Declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos, que he sido ampliamente informado sobre la necesidad de someterme a una prueba diagnóstica para la detección del virus que transmite el SIDA (H.I.V).

A su vez, se me ha asegurado la confidencialidad de los resultados, como así también el debido asesoramiento en el  caso de estar infectado con el virus del H.I.V.

Por lo expuesto, consiento expresamente a que se me efectúe dicha prueba diagnóstica, y en el caso de que fueses los primeros resultados, realizar los estudios necesarios para la confirmación definitiva.

Laboratorio de Análisis Clínicos

Dra. María Isabel Solé